高額療養費制度をわかりやすく解説！負担を軽くしてくれる仕組みとは
しかし、制度の内容や申請方法を知らず、そのまま高額の医療費を支払っている人も多いです。
本記事では、高額療養費制度について解説し、対象となる費用や申請の流れ、さらに負担を軽減する仕組みを解説します。医療費負担を軽くするために、記事を参考にしてください。
目次
高額療養費制度｜わかりやすくいうと？
高額療養費制度は、年齢や所得に応じて、自己負担限度額が異なります。同月内に1人が複数の医療機関で支払った場合や、世帯で複数の方が医療機関を受診した場合は、合算して超えた限度額を払い戻しできます。
ただし、対象となるのは公的医療保険が適用される診療費用のみです。入院時の食事代や差額ベッド代、先進医療にかかる費用などは対象外となります。
高額療養費制度｜医療費いくら以上で払い戻される？
69歳以下の自己負担限度額
| 適用区分 | 年収等の基準 | ひと月の上限額（世帯ごと） | 多数回該当の場合 |
|---|---|---|---|
| 区分ア | 年収約1,160万円～ 健保：標準報酬月額83万円以上 国保：旧ただし書き所得901万円超 |
252,600円＋(医療費－842,000)×１% | 140,100円 |
| 区分イ | 年収約770万～約1,160万円 健保：標準報酬月額53万～79万円 国保：旧ただし書き所得600万～901万円 |
167,400円＋(医療費－558,000)×１% | 93,000円 |
| 区分ウ | 年収約370万～約770万円 健保：標準報酬月額28万～50万円 国保：旧ただし書き所得210万～600万円 |
80,100円＋(医療費－267,000)×１% | 44,400円 |
| 区分エ | ～年収約370万円 健保：標準報酬月額26万円以下 国保：旧ただし書き所得210万円以下 |
57,600円 | 44,400円 |
| 区分オ | 住民税非課税者 | 35,400円 | 24,600円 |
※ 直近12ヶ月間に3回以上、高額療養費の支給を受けた場合、4回目から「多数該当」として、より低い自己負担限度額が適用されます。
69歳以下の方の場合、所得に応じてア～オの5つの区分が設けられています。年収370万円～770万円の方（区分ウ）の場合、自己負担限度額は「80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1%」です。
複数の医療機関を受診した際、21,000円以上の自己負担額がある医療機関の支払いを合算し、その合計額から限度額を差し引いた金額が支給されます。
70歳以上の自己負担限度額
| 適用区分 | 年収等の基準 | 外来（個人ごと） | ひと月の上限額（世帯ごと） |
|---|---|---|---|
| 現役並み | 年収約1,160万円～ 標準報酬月額83万円以上／課税所得690万円以上 |
― | 252,600円＋(医療費－842,000)×１% |
| 年収約770万～約1,160万円 標準報酬月額53万円以上／課税所得380万円以上 |
― | 167,400円＋(医療費－558,000)×１% | |
| 年収約370万～約770万円 標準報酬月額28万円以上／課税所得145万円以上 |
― | 80,100円＋(医療費－267,000)×１% | |
| 一般 | 年収156万～約370万円 標準報酬月額26万円以下／課税所得145万円未満等 |
18,000円 (年14万4千円) |
57,600円 |
| 住民税非課税 | Ⅱ住民税非課税 | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ住民税非課税世帯 （年金収入80万円以下など） |
15,000円 |
※ 外来と入院を合わせた世帯単位の自己負担限度額も設定されています。
※ 自己負担額をすべて合算することができます（70歳未満の場合と異なり、21,000円以上という条件はありません）。
70歳以上では、現役並み所得者と一般、住民税非課税者で区分が分かれています。外来診療は、個人ごとに限度額が設定されています。
例えば、一般区分の場合、外来では個人単位で月額18,000円（年間上限14万4,000円）、入院を含めた世帯単位では月額57,600円が上限です。
自己負担額を全額合算できる点も特徴です。69歳以下の方では21,000円以上という条件がありますが、70歳以上の方には制限がないため、より柔軟に制度を利用できます。
高額療養費制度｜もっと詳しく知ろう！
支給対象となる費用
通院と入院、医科と歯科の診療も、それぞれ合算して計算されます。
支給対象外となる費用
その他、高額療養費の支給対象外となるものは以下のとおりです。
・入院時の日用品費
・入通院にかかる交通費
・歯科のインプラントや歯科矯正などの自費診療費
・診断書の発行手数料
申請方法
提出方法は直接窓口へ持参か郵送します。申請の際には、医療機関で発行された領収書の添付が必要です。なお、支給対象であることの通知の有無や、自動的に指定口座への振込など、各種対応は加入している医療保険によって異なります。
支給までの期間
医療費の支払いが困難な場合、「高額医療費貸付制度」を利用できます。高額医療費貸付制度は、高額療養費として後から支給される見込み額の一部を、無利息で事前に借りられる制度です。
高額療養費制度｜さらに負担を少なくするための仕組み
高額な医療費が必要になったときは、制度を上手に組み合わせることで経済的な負担を抑えられます。
世帯合算
注意点として、同じ公的医療保険に加入している方のみ合算が可能です。夫婦で異なる健康保険に加入している場合は、住民票が同じでも合算の対象になりません。69歳以下の方の場合は、21,000円以上の自己負担額のみが合算の対象です。
また、75歳以上の一般区分の方で、Aさんが入院で49,000円、同世帯のBさんが外来で8,000円、薬局で4,000円を支払った場合、合計61,000円となります。自己負担限度額が57,600円であれば、超過分の3,400円が高額療養費として支給されます。
多数回該当
70歳以上で年収約770万円～約1,160万円の方の場合、通常の自己負担限度額167,400円＋（医療費－558,000円）×1%が、4回目からは93,000円まで引き下げられます。
医療費の支払いが長期間続く場合、多数回該当を活用すると、さらなる負担軽減を受けられます。ただし、住民税非課税の区分の方は、多数回該当の対象ではありません。
限度額適用認定証
通常、医療費は一度全額を窓口で支払い、後日払い戻しを受ける必要がありますが、認定証があれば、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えられます。
限度額適用認定証の申請は、加入している公的医療保険の窓口でおこないます。認定証は、申請月の初日から最長で1年間有効です。ただし、低所得者の方は、申請月の初日から最初に到来する7月末日までが有効期限となります。
高額医療費貸付制度
ただし、食事代や保険診療の対象外の医療費は、高額医療費貸付制度の対象外です。申請には、医療機関が発行した医療費請求書などの添付が必要で、後日支給される高額療養費から返済に充てられます。
高額医療費貸付制度は、一時的な医療費の支払いが困難な場合の強い味方です。貸付制度の利用条件や貸付額は加入している医療保険によって異なります。詳しくは各保険者にお問い合わせください。
わからないことはQ&Aで解決！
医療費控除制度との違いは？
医療費控除は税金の計算時に一定の金額を所得から差し引く制度であるのに対し、高額療養費は医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合に払い戻される制度になります。
高額療養費制度は申請しないとどうなる？
申請を忘れると支給を受けられない可能性がありますので、高額な医療費を支払った際は、加入している医療保険に確認しましょう。
高額療養費はさかのぼって申請できる？
同じ世帯に69歳以下と70歳以上の人がいるときはどうなる？
最後に、69歳以下の方の自己負担額と、ここまでの計算で残った額を合計して、世帯全体の限度額を適用させ、計算してください。
家族で医療保険が違うときは合算できない？
一方で、共働きの夫婦など別々の健康保険に加入している場合は、同じ住所でも高額療養費制度における「世帯合算」の対象外です。同じ世帯に健康保険の被保険者と後期高齢者医療制度の被保険者がいる場合も、医療費の合算はできません。
保険適用外の治療はどうにもならない？
高額の医療費に備えるために、貯蓄を確保するか、民間の医療保険に加入することをおすすめします。ご加入の民間医療保険に先進医療特約などを付帯すると、保険適用外の治療でも保障を受けられる場合があります。
高額療養費制度と民間の保険をうまく活用しよう！
ただし、差額ベッド代や先進医療など、保険適用外の治療費用は高額療養費制度の対象外です。公的医療保険でカバーできない部分は、民間の医療保険に加入し、制度をうまく組み合わせると、より安心な医療費の備えになります。
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